Wijkverpleegkundige Marina Beijer is lid van een van de wijkteams in Meppel die onder andere zelfstandig wonende ouderen verzorgen. ‘We komen veel bij mensen over de vloer’, vertelt zij. ‘Ook bij ouderen met een hoog valrisico. Dat heeft ons aan het denken gezet: hoe voorkomen we dat deze mensen binnenkort een val maken?’

In het kader van valpreventie verzorgt fysiotherapeut Sven van der Meer onder andere een beweegprogramma voor ouderen, Vallen Verleden Tijd. Hij werkt al jarenlang nauw samen met het wijkteam van Marina. Samen kwamen ze tot de conclusie dat het team een belangrijke rol speelt bij het terugdringen van valrisico’s. Sven merkt dat ouderen niet zo snel bij hem aankloppen als ze bang zijn om te vallen. ‘Daar schamen ze zich voor. Of ze denken: daar kan ik toch niets aan doen. Het wijkteam is een belangrijke manier om deze groep te bereiken.’

Marina werkt bij Buurtzorg Nederland, dat haar wees op de mogelijkheid van Buurtzorg Plus: ‘geïntegreerde thuiszorgteams’ waarin wijkverpleegkundigen samenwerking zoeken met een plaatselijke fysiotherapeut en ergotherapeut:

• Aan het begin van de samenwerking verzorgde Sven een cursus voor het wijkteam over valrisico’s en het signaleren ervan.
• De wijkverpleegkundigen gebruiken een checklist voor valrisico’s die zij bij iedere intake van 65-plussers afnemen. Marina: ‘We stellen enkele vragen, zoals: ‘Bent u het afgelopen jaar wel eens gevallen?’ en we gaan onder andere na of iemand gezond eet.’ 
• Eens per maand is er een multidisciplinair overleg. Daar bespreken wijkverpleegkundigen, fysiotherapeut en ergotherapeut gesignaleerde ouderen met valrisico’s. 
• Is het team van mening dat er sprake is van een valrisico? Dan volgt een extra huisbezoek van de fysiotherapeut. Sven: ‘Vaak gaat de ergotherapeut mee, soms sluit de diëtist aan. Samen bekijken we ter plekke welke risico’s er zijn en wat we kunnen doen om die te verkleinen.’ 
• Het team maakt een zorgplan en licht de huisarts in. Soms is er afstemming met de huisarts nodig, vertelt Marina: ‘Als we de indruk hebben dat iemand evenwichtsstoornissen heeft als gevolg van medicijnen, vragen we de huisarts of een lagere dosering mogelijk is.’

Betrokken partijen

• Wijkteam van Buurtzorg
• Geriatrisch fysiotherapeut 
• Ergotherapeut
• Diëtist en logopedist
• Huisartsen (overleg over medicatie) en praktijkondersteuners (cognitieve beoordeling)

Het resultaat van de multidisciplinaire aanpak wordt niet gemeten, vertelt Marina. ‘Dat wil zeggen: we meten het aantal valincidenten voor en na niet. Maar we merken wel dat cliënten mobiel blijven.’ Een ander resultaat is beter zichtbaar: meer ouderen volgen dankzij de aanpak een beweegprogramma bij Sven, krijgen advies van de ergotherapeut of eten gezonder dankzij de begeleiding van de diëtist. Sven speelt een belangrijke rol, vertelt ze. ‘Wij zijn inmiddels goede bekenden voor onze cliënten. Sven heeft als buitenstaander iets meer overwicht en overtuigingskracht. Dat is soms nodig om het gedrag van cliënten te veranderen.’

Het trainen van spierkracht en balans in de thuissituatie vermindert het valrisico aanzienlijk, vertelt Sven. Hij merkt ook dat de samenwerking efficiëntere zorg oplevert. ‘We bereiken sneller resultaat omdat we naar alle risico’s kijken. Als iemand slecht eet of zware medicijnen gebruikt, heeft een beweegprogramma weinig zin. In ons multidisciplinaire overleg bepalen we samen wat de meeste kans van slagen heeft.’ Ook voor de monitoring is samenwerking een aanwinst, voegt hij nog toe: ‘Marina en haar collega’s komen wekelijks bij cliënten thuis. Dan is het een kleine moeite om even te controleren of iemand zich bijvoorbeeld houdt aan een dieet of beweegoefeningen doet.’

Werkzame elementen

In de aanpak van Buurtzorg Plus keren onder meer de volgende werkzame elementen terug:

Signaleren van valrisico’s

• Wijkverpleegkundigen hebben een belangrijke signalerende functie, vertelt Sven. ‘Ouderen die zich bij mij melden, doen dat omdat ze gevallen zijn. Dan is het kwaad al geschied.’
• Tijdens de workshop van Sven stond de signalerende rol van het wijkteam centraal: waaraan herken je valrisico’s? En wat kun je eraan doen?
• De checklist voor wijkverpleegkundigen is een belangrijk hulpmiddel tijdens de intake. ‘We stellen vragen en kijken tijdens huisbezoeken goed om ons heen’, vertelt Marina. ‘Is het huis veilig ingericht? Gebruikt iemand medicijnen die voor duizeligheid zorgen? Is er sprake van alcoholgebruik?’

Multidisciplinaire samenwerking

• Tijdens het maandelijkse overleg bespreekt het team nieuwe signaleringen en de voortgang van eerder gesignaleerde cliënten met valrisico’s. ‘Zo kun je bijsturen als het nodig is’, vertelt Marina. ‘En het werkt motiverend om resultaat te zien.’
• Het overleg kost tijd, dus is er draagvlak nodig van werkgevers. Sven: ‘In het begin heb ik nog wel eens moeten uitleggen waarom het teamoverleg zo belangrijk is. Maar mijn werkgever ziet nu ook wat het oplevert.’
• Buiten het maandelijkse overleg om weten de leden elkaar snel te vinden via een beveiligde app.

Aandachtspunten

Veel ouderen hebben de neiging om valproblemen te ontkennen of onderschatten, legt Sven uit. ‘Ze kloppen uit zichzelf niet zo snel bij een fysiotherapeut aan. Dat heeft te maken met schaamte of onwetendheid. Via de wijkteams komen we toch bij deze doelgroep over de vloer en kunnen we veel schade voorkomen.’

• Het is belangrijk dat iedereen in het team achter de multidisciplinaire aanpak staat. Marina: ‘Het lukt alleen als je team de meerwaarde inziet. Ik hoef mijn teamleden inmiddels niet meer te enthousiasmeren, ze merken in de praktijk wat het oplevert.’
• Sven ziet veel verschillen tussen wijkteams. Multidisciplinaire samenwerking komt niet altijd van de grond. ‘Je hebt de juiste mensen nodig om het op gang te krijgen en te houden. Iemand als Marina bijvoorbeeld, die het maandelijkse overleg organiseert en leidt.’